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小细胞肺癌(Small cell lung cancer)（上）

作者: Winston W Tan1, Irfan Maghfoor2

1 MD, FACP Associate Professor of Medicine, Mayo Medical School; Consultant and Person-in-Charge of Genitourinary Oncology-Medical Oncology, Division of Hematology/Oncology, Department of Internal Medicine, Mayo Clinic Jacksonville; Vice Chairman of Education, Division of Hematology/Oncology, Mayo Clinic Florida

2 MD Consulting Oncologist, Department of Oncology, King Faisal Specialist Hospital and Research Center, Saudi Arabia

更新日期：2015-10-06

1 概述

1.1 背景

小细胞肺癌(SCLC)，以前称燕麦细胞癌，被认为与其他所谓的非小细胞肺癌(NSCLC)不同，因后者的其临床和生物学特性不同。见图1。

参见小细胞肺癌：控制扩散，一个重要的图像幻灯片，帮助确定小细胞肺癌的临床和生物学特点、分期标准、常见累及的部位。此外，参阅肺癌的临床表现：幻灯片和肺癌分期--小细胞肺癌分期和治疗更多信息的放射学的选项幻灯片。小细胞肺癌是肺癌一种进展性亚型。若未治疗，数周内即可能致命。确定该癌症是局限期或广泛期病变很重要。局限期阶段癌症使用化疗和放疗。广泛期病变的癌单纯使用化疗。

小细胞肺癌是一种神经内分泌癌显示进展性行为、生长迅速、早期扩散到远处部位、对化疗和放疗高度选择的敏感性、常与不同副肿瘤综合征有关包括高钙血症、Eaton-lambert综合征、利尿激素分泌异常综合征(SIADH)及其他。(见病理生理学、病因学和临床表现)[1,2,3]

1.2病理生理学

小细胞肺癌(SCLC)从支气管周围起源并渗入支气管粘膜下层。在病程早期即发生广泛转移，常扩散至纵隔淋巴结、肝、骨、肾上腺和脑。

此外，生成各种肽类激素导致广泛的副癌综合征；其中最常见的是抗利尿激素分泌异常综合征(syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone, SIADH)和异位的促肾上腺皮质激素(ACTH)综合征(syndrome of ectopic adrenaocorticotropic hormone)。此外，自身免疫可导致各种神经症状，如Lambert-Eaton综合征。

1.3病因

小细胞肺癌(SCLC)(和非小细胞肺癌)的主要病因是吸烟。肺癌所有的组织学类型中，小细胞肺癌和鳞状细胞癌与烟草的相关性最强。[4,5]约98%的SCLC患者有吸烟史。应鼓励SCLC患者戒烟，戒烟可改善生存。[6]铀矿中所有类型肺癌的发生率均增加，但SCLC最常见。若铀矿工吸烟，则肺癌的发病率进一步增加。已报道暴露于氡，一种铀衰变产生惰性气体，引起SCLC。

1.4流行病学

美国流行

肺癌是美国男、女性第二常见肿瘤，男性前列腺癌更常见而女性乳腺癌更常见。[7,8,9,10,11,12]虽然美国女性每年新诊断的肺癌病例不及乳腺癌的一半，但每年死于肺癌的女性人数为乳腺癌的两倍。过去数年中小细胞肺癌(SCLC)的发病率有所下降。[8,11,12] SCLC曾占所有新诊断肺癌的20-25%；现在约占肺癌的15%。[13]2015年，估计美国的肺癌新诊断病例为221200例，死亡158040例。[14]

疲劳

神经功能障碍

绝大多数患者症状持续时间短较，一般在诊断前只有8-12周。小细胞肺癌的临床表现可因局部肿瘤生长、胸内扩散、远处播散和/或副癌综合征。

局部肿瘤生长

小细胞癌通常位于中心部位，可能引起刺激和/或主要气道的阻塞。局部肿瘤生长造成常见的症状包括咳嗽、呼吸困难、咯血。鳞状细胞癌也是中心型病变，但与小细胞癌不同，它常表现为中央型空洞。肿瘤迅速生长可导致主要气道的阻塞，远端皱缩导致阻塞后肺炎、感染和发热。

胸内蔓延

小细胞癌通常增长迅速且在病程的相对早期即转移至纵隔淋巴结。在诊断时，患者可能有很大的胸内肿瘤，原发肿瘤与淋巴结转移的肿瘤难以区分。

对纵隔结构的压力可能导致各种症状，包括如下：

上腔静脉(superior vena cava, SVC)阻塞

声音嘶哑-由于喉返神经受压

膈肌半瘫-由于膈神经受压

吞咽困难-由于食管受压

喘鸣-由于主要气道受压

小细胞肺癌(SCLC)较非小细胞肺癌(NSCLC)更常引起SVC梗阻。病人表现为面部和上肢肿胀，并可因喉头水肿发生喘鸣或头痛、头晕、并可因脑水肿发生其它神经系统症状。新近发生的声音嘶哑可因左侧喉返神经被累及主动脉肺窗(即原发肿瘤或淋巴结转移癌)的纵隔肿块压迫所致。

膈神经的压迫引起同侧膈肌麻痹，导致呼吸急促。此外，食管压迫可引起吞咽困难和吞咽痛，气管及主支气管的压迫可引起严重呼吸短促和喘鸣或喘息。

远处扩散的症状

血行转移的常见部位包括脑、骨、肝、肾上腺和骨髓。症状取决于病变扩散的部位。

神经功能障碍可能由于脑转移或脊髓受压。有症状的脑转移瘤患者可能在占位性病变和血管性水肿后继发颅内压增高。常见症状包括如下：

头痛-通常在早晨恶化

视力模糊

畏光

恶心

呕吐

言语不清

意识模糊

局部症状-如肢体无力

疑似脊髓压迫是一种肿瘤学急症。早期发现脊椎和脊髓旁转移很重要，因为诊断和治疗延误往往导致神经功能的永久尚失。最初的症状通常是背部疼痛，伴或不伴神经功能障碍。一旦发生，神经功能障碍可进展非常迅速(即数小时内)即可引起四肢瘫痪或截瘫，取决于病变部位。

其它远处转移的症状可包括骨转移的疼痛、以及肝转移导致的黄疸或腹部/右上腹疼痛。

副癌综合征

副癌综合征是针对肿瘤或异位的激素或细胞因子生成的免疫系统反应变化引起的罕见异常。下面的表1显示了一些SCLC患者中影响内分泌和神经系统的副癌综合征的例子。

更多信息参见Medscape药品和疾病专题中的副癌性疾病。

来源：(1)Campling BG, Sarda IR, Baer KA, et al. Secretion of atrial natriuretic peptide and vasopressin by small cell lung cancer. Cancer. May 15, 1995;75(10):2442-51[20] ; (2) Shepherd FA, Laskey J, Evans WK, et al. Cushing's syndrome associated with ectopic corticotropin production and small-cell lung cancer. J Clin Oncol. Jan 1992;10(1):21-7[21] ; (3) Sher E, Gotti C, Canal N, et al. Specificity of calcium channel autoantibodies in Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Lancet. Sep 16, 1989;2(8664):640-3.[22]

2.2体检

小细胞肺癌(SCLC)的体检发现取决于局限化和远处扩散的程度以及累及的器官系统。

呼吸系统

患者通常有气促/呼吸短促；体检可发现患者使用呼吸辅助性肌肉(斜角肌、肋间肌)和鼻翼扇动。此外，因肿瘤处于中心部位，患者可发生远端肺不张远和阻塞后肺炎。有胸腔积液，体检可发现叩诊浊音，胸腔积液侧的呼吸音降低或缺失。

心血管系统

少量心包积液可无症状，或大量或短时期内迅速增加的心包积液可导致心包填塞。患者通常呼吸短促且听诊时心音遥远。颈静脉的颈静脉搏动抬升，矛盾的是，它在吸气时上升。

心包填塞是急症，需要立即对心包减压。交替脉是心包填塞的典型体征。若怀疑心包填塞，应进行超声心动图检查。通过心导管明确诊断，它可揭示心腔内压力平均化。彻底的管理可能包括化疗和/或胸膜-心包膜开窗手术。四肢检查可能发现杵状指、发绀或水肿。上腔静脉(SVC)阻塞后，右上肢通常会水肿。

中枢神经系统

无症状的脑转移瘤发生于5-10%的SCLC患者(见辅助检查)。有症状的脑转移瘤患者可能因肿块及肿块周围脑水肿继发颅内压增高。体检结果取决于大脑病变部位。行眼底镜检查，寻找颅内压增高的体征，以及彻底的神经科检查和小脑功能、协调性和步态的评估。

肠胃系统

肝脏是远处转移的常见部位。体检可发现黄疸(继发于广泛的肝转移或胆道流出梗阻)和/或肝肿大。但大多数患者体检时没有任何相关的胃肠道表现。

淋巴系统

仔细进行淋巴结检查。目前，患侧锁骨上淋巴结增大包含于局限期病变(limited-stage disease)，但腋窝淋巴结增大使诊断分期上升为广泛期病变(extensive-stage disease)。

2.3分期概述

小细胞肺癌(SCLC)的分期使用分期类型和分期系统。

分期类型

美国癌症协会(American Cancer Society, ACS)对SCLC使用两种分期，即临床和病理分期。[23]临床分期包括体格检查、活检和影像学检查；大多数患者进行临床分期，且类型分期常用于描述SCLC肿瘤的病变程度。

病理分期一般更准确，因为它包括临床分期和术后病理结果。两种分期之间的结果偶尔可能不同，例如术中发现癌症位于影像学检查未发现的区域。手术结果可能给予癌症更晚的分期。[23]

分期系统

VALSG2-分期系统

最常用于SCLC的分期系统是VALSG 2-分期系统(Veteran Administration Lung Group 2-stage system)，它定义了局限期和广泛期病变。[24]患者的病变局限于一侧胸内，伴或不伴累及纵隔、对侧肺门或同侧锁骨上或斜角肌淋巴结被认为是局限期病变，而累及任何其它部位的病变均被认为是广泛期病变。[24]定义局限期病变的关键因素是所有病变可容纳在一个在安全性可耐受的放射治疗端口照射范围内。

TNM系统

几乎所有实体瘤，包括肺癌，使用肿瘤-淋巴结-转移(TNM)系统分期，因为它提供了重要的预后信息，并用于设计管理计划。然而，旧的文献已表明TNM系统不能提供SCLC患者的重要预后信息且只对少数适用手术切除的患者(<5%)有用。

国际肺癌研究协会(International Association of the Study of Lung Cancer, IASLC)TNM分期系统

2007年IASLC建立了肺癌新的TNM分期系统；这种分期系统包括非小细胞肺癌(NSCLC)和小细胞肺癌。[25]

美国癌症联合委员会(American Joint Commission for Cancer, AJCC)2010年采用了新的TNM分期系统。[26]此外，2011年美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)的SCLC临床实践指南将TNM分期纳入其诊断和治疗的算法中； NCCN建议研究人员开始使用TNM分期系统，以努力更准确地评估预后和更具体地个性化治疗方案。这一建议也反映在2013年的NCCN指南。[25]详细信息，参阅辅助检查中的VALSG和TNM分期。

3 诊断

3.1 诊断注意事项

通常，小细胞肺癌(SCLC)管理最常使用VALSG 2-分期系统。美国癌症协会(ACS)指出，不论癌症进展情况，其分期不改变；增加的只是癌症当前病变范围的信息。[23]

因SCLC肿瘤生长迅速和早期扩散，任何启动治疗的延迟可能导致肿瘤从局限期升级为广泛期病变。[27]那样，一个可以治疗的病变转换为一种无法治疗的病变。

3.2鉴别诊断

不典型类癌肺部肿瘤

大细胞神经内分泌癌

肺腺癌

肺错构瘤影像

纵隔淋巴瘤

非小细胞肺癌

......

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