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乳腺癌(Breast cancer)（中）

By: Alison T Stopeck1, Patricia A Thompson2, Pavani Chalasani3

1, MD Professor of Medicine, Arizona Cancer Center, University of Arizona Health Sciences Center; Director of Clinical Breast Cancer Program, Arizona Cancer Center; Medical Director of Coagulation Laboratory, University Medical Center; Director of Arizona Hemophilia and Thrombosis Center

2, PhD Assistant Professor, Department of Pathology, University of Arizona College of Medicine

Pavani Chalasani, MD, MPH Assistant Professor of Medicine, Section of Hematology/Oncology, Department of Medicine, Arizona Health Sciences Center, University of Arizona College of Medicine

3, MD, MPH is a member of the following medical societies: American Association for Cancer Research, American College of Physicians, American Society of Hematology, SWOG, American Society of Clinical Oncology, Hemostasis and Thrombosis Research Society

4 辅助检查

4.1 方法注意事项

乳腺癌的检查应为一个有序的问询过程，从症状和一般的临床病史开始。其次是一个系列已被形式化的三项评估，其中包括：

临床检查

成像检查(通常是乳腺X线、超声检查或两者)

穿刺活检

这种方法自然地递增创伤程度，以便可在最小程度的创伤时获得诊断，所带给患者的不适最少。且创伤性大的检查也往往是更昂贵的，这种做法通常是最经济的。

乳房病变检查的目的是判断是否需要手术，若需要则应计划最适当的手术。手术的最终目标是实现最适程度的乳腺保存，同时尽量避免再次手术。

在病人或医务人员感觉到它之前，乳腺癌常最先通过乳腺x线摄片发现异常。提示恶性的x线影像特征包括不对称、微小钙化、肿块或结构扭曲。存在上述任一特点，应先进行诊断性乳腺摄影及乳腺声成像检查，再行活检。在某些情况下，可能需要乳房磁共振成像(MRI)检查。

4.2乳腺癌筛查

早期检测被提倡作为对发生危及生命的乳腺癌的主要防御，过去几年有关何时开始、检查手段、筛查间隔、对老年女性是否进行筛查、对乳腺癌相关的死亡的影响等问题已经被提出。人们普遍相信，更小而无法扪及时和肿瘤标志物显示有利时的乳腺肿瘤早期检出后更易治疗。利用乳腺x线摄影早期筛查检出(乳腺癌)已证实有生存优势。[76, 77]一份使用了7统计模型综述确定，使用乳腺摄影筛查可降低乳腺癌死亡率达28-65%(中位数，46%)。[76]一份meta-分析发现，在14年随访中，乳房x线摄影筛查可降低50-69岁女性乳腺癌死亡率达20-25%，在40-49岁女性死亡率降低略少。[77]

在英国的Age试验(Age trial)，与50岁时接受邀请进行筛查、此后每3年一次者相比，年龄40-49岁、每年接受乳腺x线摄影检查者在乳腺癌诊断后的第一个10年内的死亡率显著降低(RR=0.75)。但在17年随访期的剩余时间，乳腺癌死亡率的降低并不明显(RR=1.02)。[78]相比之下，加拿大国家乳腺筛查研究(Canadian National Breast Screening Study)随访89835妇女25年发现，在乳腺癌辅助治疗可免费获得时，40-59岁每年乳房x线检查的女性乳腺癌死亡率的减少并未超过体检或常规治疗者。女性年龄在40-49岁和50-59岁的结果几乎相同。此外，22%(106/484)的经乳腺x线摄影诊断侵袭性乳腺癌也是过度诊断的，相当于该试验中接受乳腺x线检查的女性中每424名即有一名是过度诊断的。乳腺癌筛查的方式很多，包括临床乳房检查、乳腺x线、超声检查和MRI。(见乳腺癌筛查)

2013年12月，美国FDA发出警告，乳头抽吸检查不是一个有效的乳腺癌或其它乳腺疾病的筛选工具，不能替代乳腺x线、其他影像学检查或活检。该机构担心，该测试因涉及分析女性乳腺中用泵吸出的液体，若单独作为筛查手段可能会得出假阳性或假阴性的结果。[80]

乳腺x线摄影

乳腺x线摄影是一种基于低剂量x射线乳腺成像的检查方式。它是目前最好的、基于人群的方法，可检出早期阶段的乳腺癌。[77，81，82]

乳房x线摄影可用于筛查或检测肿瘤，也是发现肿瘤后的诊断性辅助检查。乳房x线筛查用于无症状女性，而诊断性乳腺x线摄影用于有症状的女性(如有一个乳房肿块或乳头溢液时或筛查发现异常时)。

乳腺x线摄影对于乳腺肿瘤中的微小钙化灶很敏感，可识别直径<100 微米钙化点。乳腺x线摄影常于病灶在临床检查可扪及之前检出，并且可比乳房自查平均提前1-2年发现。

乳腺x线摄影的最新进展包括数字化乳腺摄影的开发、增加使用计算机辅助诊断(computer-aided diagnosis, CAD)系统。[83] CAD系统已被开发用以帮助放射科医生识别乳腺影像异常。

数字乳腺x线成像可记录和存储图像。随着计算机技术进步，数字化乳房x线图像可被放大、图像修改、以提高对特定疑问区域的评价。数字图像可通过电子发送，减少了送给其它人诊断的时间也减少失膜的风险。在一项50-74岁女性的队列研究中，使用安大略省乳房检查计划(Ontario Breast Screening Program)的数据，计算机放射成像(CR)对乳腺癌的检测效率比直接数字化x线摄影(DR)差21%；且DR与屏片乳腺摄影(SFM)相当。[84，85]USPSTF(美国预防服务工作组)估计50-74岁女性从乳房x线摄影中获益表现为乳腺癌死亡风险降低30%。对40-49岁女性，死亡风险降低17%。[86]

筛查性乳房x摄影

虽然乳房x线检查的指导方针已实施超过30年，20-30%女性仍不能按要求接受检查。妇女决定接受乳房x线检查的两个最显著的因素是医生的建议和有医疗保险。非白人妇女和社会经济地位较低仍不太可能获得乳房x线检查服务，并更有可能出现生命危险，晚期疾病。[87, 88]

目前，在美国最广泛接受的建议来自美国癌症协会(ACS)。2015年10月，ACS更新了其指南，此前曾建议健康女性40岁以后每年进行乳房x线摄影筛查，20-40岁女性每3年进行乳腺检查，40岁以上女性每年乳腺检查，20-30岁女性也可每月进行乳房自检替代每年一次乳房检查。[89]

2015年ACS对有平均风险女性的建议如下 [90]：

女性45岁开始应定期进行乳腺x线摄影筛查(强烈建议)

女性45-54岁应每年筛查(合适建议)

女性55岁以后应改为每两年一次筛查，或有机会继续每年筛查(合适建议)

女性在40-44岁时应该有机会开始每年筛查(合适建议)

只要总体健康状况良好或有10年以上期望寿命，女性应继续进行乳房x线摄影筛查(合适建议)

对任何年龄段的平均风险女性不推荐用临床乳房检查筛查乳腺癌

2009年起USPSTF建议50-74岁女性每两年进行乳房x线筛查(B级建议)。USPSTF建议40-49岁女性不应常规进行乳腺x线摄影筛查，因为假阴性比例高、有不必要的活检的伤害、有过度诊断和过度治疗的担忧(C级推荐)。[88]

USPSTF建议，临床医生应有选择性地针对40-49岁女性进行筛查而非常规筛查，取决于个体情况和病人意愿。USPSTF进一步推论，对大多数没有症状或体征的个体，筛查可能只有很小的收益。

最后，USPSTF不建议教授乳房自检，并认为目前的证据不足以评价对40岁以上女性进行临床乳腺检查或对75岁以上女性进行乳腺x线摄影的利弊。

同样，2015年美国医师学会(American College of Physicians, ACP)的一份综述建议采用以下最低强度且对健康、无症状的平均风险女性最有价值的策略 [91]：

女性40-49岁：讨论利弊；若病人要求筛查，则每2年一次乳腺x线摄影

女性50-74岁：鼓励每2年一次乳房x线筛查

对任何年龄的女性，ACP不建议以下低价值的筛查策略[91]：

每年乳房x线筛查

MRI

断层摄影合成

定期的、系统的乳腺检查

对女性乳房x线摄影显示致密组织影者，美国21个州有法律要求应通知该妇女并建议她与影像提供方讨论附加的影像检查。但一项前瞻性队列研究发现，只有少数乳房有致密影的女性在筛查间隔时间内发生肿瘤比例高。作者认为仅基于乳腺致密组织影不足以合理化附加的影像检查。[92]

Kerlikowske等报告，可以通过结合乳腺癌监测联合会(Breast Cancer Surveillance Consortium, BCSC)风险计算器估计的5年乳腺癌风险和乳腺影像报告和数据系统(Breast Imaging Reporting and Data System, BI-RADS)分类的乳腺致密影来确定高风险女性。[92]

筛查间隔时间内肿瘤高发于5年BCSC风险1.67%以上且乳腺极致密影或高发于5年风险2.50%以上且乳腺异质性致密影的女性。但符合这些标准的研究参与者仅占有乳腺致密影者的24%。[92]

晚期乳腺癌的比例最高，>0.4例每1000个受检者，见于5年BSCS风险2.50%以上且乳腺有异质性或极致密影者。此类患者占所有乳腺致密影女性的21% [92]。

诊断性乳房x线摄影

诊断性乳房x线摄影比筛查性价贵。它用以确定乳腺中异常的确切大小和定位，并显示周围组织和淋巴结。有乳房植入物或乳腺癌病史者，可能需要诊断性乳腺x线摄影作为自己常规检查检查的一部分提供额外的影像。

导管摄片(或乳管摄片)有时有助于确定乳头溢液的原因。在这个专门的检查中，一个极细的塑料导管从乳头开口置入。注入少量造影剂，使导管显现于乳腺x线摄影且可显示导管内的肿块。

超声成像

超声成像已广泛普及且是临床上乳腺摄影的有用辅助。它一般用于辅助乳房x线检查或体检发现的可疑病变的临床检查。作为一种筛查工具，超声成像受限于很多因素，最明显的是其不能检测微小钙化灶及特异性差(34%)。

最初，超声成像主要作为一种相对廉价和有效的鉴别囊性乳腺肿块(不需要活检)与实质性乳腺肿块(需要活检)的方法；多数情况下活检结果是良性的。但现在公认，超声成像提供了实质性肿块性质和范围及其它乳腺病变的宝贵信息，并常常可提供有关腋淋巴结分期的有用信息。

该成像技术在引导活检和治疗程序中也有用；对其在肿瘤筛查中作用的研究正在进行中。

磁共振成像(MRI)

在克服乳腺x线摄影和超声成像局限性的努力中，MRI已用作一种检测高风险和年轻女性乳腺癌的方式。结合T1、T2和3D对比增强的MRI技术已发现对于乳腺中恶性病变具有高灵敏度(与x线乳腺摄影和临床乳房检查结合约86-100%)。(见磁共振乳腺成像)。

MRI适应症

费用高、不普及，以及固有的检查和结果解释中的高假阳性比例的问题，使得建议一个患者使用该检查方式前必须慎重考虑。以下为目前MRI的适应症：

在全面使用体检、乳腺x线摄影和超声成像后无法确定病变的特点

在腋窝淋巴结检测出癌肿的患者检查其隐匿性乳腺癌

疑似多灶性或双侧肿瘤的评估

评估浸润性小叶癌(易发多灶性病变)

评估疑似广泛的、高(组织学)等级的导管内癌

出现远处转移的腺癌且起源不明时，检测隐匿性原发性乳腺癌

监测对新辅助化疗的反应

检测复发性乳腺癌

MRI的禁忌症

相反，在很多情况下，MRI有禁忌症，通常因为其阻碍患者定位的空间约束。其他禁忌症包括如下：

钆造影剂(如过敏或怀孕)禁忌症者

患者不能俯卧

脊柱明显后凸或后侧凸

明显肥胖

巨大乳房

严重的幽闭恐惧症

也有相对禁忌症。基本上是基于该技术的高灵敏度和低特异性。MRI可能不适合以下情况：

平均或低乳腺癌风险的癌症恐惧症者，因为有假阳性结果相关的心理压力

评估乳腺x线摄影发现的微小钙化灶

核素成像

以下三种核素示踪剂常用于临床实践或研究中的乳腺成像或闪烁成像：

锝-99m(99m Tc)-司他比锝(心肌灌注显像)；这是美国FDA第一个批准用于乳腺闪烁成像的放射性药物 [93]

锝-99m-替曲膦(也可用于心肌灌注显像)

锝-99m-亚甲基二磷酸盐(MDP，骨闪烁成像)

乳腺闪烁成像不应作为乳腺癌的筛查方法。但它可能适用于各种特定临床条件，如非诊断性或乳腺x线摄影困难、用于评估高风险患者、肿瘤对化疗的反应、腋窝淋巴结转移性受累。

在几个前瞻性研究中，锝-99m-司他比锝闪烁成像用于检测乳腺癌的总体灵敏度为85%，特异度为89%，阳性和阴性预测值分别为89%和84%。已证实锝-99m-替曲膦和锝-99m-MDP闪烁成像也有类似的(灵敏度和特异度)数值。[3]

4.3正电子发射断层扫描(PET)

使用一系列标记的代谢物(如氟化葡萄糖[18 FDG])，正电子发射断层扫描(PET)可检测代谢活性变化、血管生成、氧消耗量、肿瘤受体状态。

当PET结合CT协助的解剖定位(PET-CT)，扫描可识别腋窝及非腋窝(如乳腺内或锁骨上)淋巴结转移，对局部晚期肿瘤及炎性乳腺癌在开始新辅助治疗之前进行分期和高危患者局部或远处复发的再分期。

4.4乳腺成像方式的准确度

乳腺成像技术的灵敏度、特异度、阳性预测值不同(参见表1)。

表 1乳腺成像方法的精确度

4.5乳腺活检

成像导引下经皮真空辅助大号芯针活检(vacuum-assisted large-gauge core-needle biopy, VACNB)是推荐的新发乳腺癌诊断方法。芯针活检最大限度地减少了手术干预(以及随后的疤痕)，并为合适的治疗提供准确的病理诊断。切除活检，作为最初的手术方法，已被证明会增加切缘阳性率。开放式切除活检在病变经成像检查和芯针活检后诊断尚不明确或患者选择切除的良性病变时进行。因广泛清除病变通常不是诊断性活检的目的，应避免对乳腺造成不必要的扭曲。操作过程审查是必要的，有助于减少过多的良性到恶性的活检率。

4.6组织学

乳腺癌通常是乳腺导管或小叶起源的上皮性肿瘤。以下特点在任何乳腺肿瘤的治疗选择过程中均非常重要：

瘤体大小

手术切缘状态

是否表达雌激素受体(ER)和孕酮受体(PR)

细胞核与组织学分级

增殖

血管入侵

肿瘤坏死

导管内组件的数量

HER2状态

组织学分级

组织学分级是原位癌疾病预后最好的预测因子，但取决于所用的分级系统，如Van Nuys分类(高等级、低等级粉刺型、低等级非粉刺型)。对侵袭性肿瘤的分级也是很重要的预后指标，较高等级预后较差(参见表2)。

表 2侵袭性乳腺癌的分级制度(修正的Bloom & Richardson)

导管原位癌(DCIS)

乳房x线筛查的使用增加导致了乳腺导管原位癌(DCIS)检出的急剧增加。美国每年诊断约64000例DCIS。约90%的DCIS是由乳腺x线摄影发现可疑钙化确诊的：线性、聚集性、节段性、局灶性或混合分布。

导管原位癌大致分为两种亚型：粉刺型(即筛状、微乳头状、和实质型；见图4)和非粉刺型(见图5)。进展的可能性、局部复发及预后随DCIS亚型而异(见表3)。

表 3导管原位癌亚型

图 4 乳腺癌。导管内癌，粉刺型。导管扩张但基底膜完整，肿瘤中心坏死

图5 乳腺癌。导管内癌，非粉刺型。扩张导管但基底膜完整，微乳头，和早期筛状生长方式

小叶原位癌(LCIS)

小叶原位癌(OCIS)，起源于乳管终端细胞，分布弥散到整个乳房，这也解释了其大多数情况下临床无法扪及肿块的症状(见图 6)。在过去25年中，小叶原位癌的发病率增加了一倍，目前为2.8例每10万女性。发病高峰在40-50岁女性。

图 6 乳腺癌。小叶原位癌。小叶因结构类似的肿瘤细胞增殖而增大和扩张

图 7 乳腺癌。小叶原位癌。小叶因结构类似的肿瘤细胞增殖而增大和扩张

浸润性导管癌

浸润性导管癌是最常诊断的乳腺肿瘤(占乳腺癌的75%)，并有经由淋巴管远处转移的倾向。该肿瘤除了侵袭透过基底膜外没有特异性组织学特点(见图 8)。导管原位癌通常与病理性检查结果相关。

图 8 乳腺癌。浸润性导管癌。低等级癌伴有分化良好的腺体侵入纤维基质

浸润性小叶癌

浸润性小叶癌比浸润性导管癌的发病率低得多，占浸润性乳腺癌的15-20%。组织学上，特点是小肿瘤细胞的“单列”排列。与导管癌相似，浸润性小叶癌通常先转移至腋窝淋巴结。但它也有一种多灶病变的倾向且累及的区域不连续，使得乳腺摄影和MRI的分期不精确。

髓样癌

髓样癌是相对少见(5%)且一般发生在年轻女性。多数患者表现为一个大的可触及肿块和腋窝淋巴结病变。这种类型乳腺癌诊断取决于下列组织学三联征：

成片的未分化肿瘤细胞及少量基质

中度或明显的间质淋巴样浸润

有组织学边界或推挤的边界

DCIS可观察到周围的正常组织。髓样癌通常是高等级病变，ER、PR和HER2为阴性且通常有TP53的突变。

黏液癌

黏液(胶质)癌是另一种罕见的组织学类型，占侵袭性乳腺癌比例不足5%。它通常发生于>70岁女性，以可扪及的肿块出现或以乳腺x线摄影中一个边界不清、极少钙化的瘤体出现。组织学特点为产生粘蛋白。有两种主要类型的病变，A和B，AB型则两种特点兼备。A型黏液癌代表了经典病变，有大量的细胞外粘蛋白(见图 9)，而B型有独特的内分泌分化。导管原位癌中该特点不常见，虽可能观察到。大多数为ER-和PR-阳性，但HER2过表达罕见。此外，这些癌主要表达糖蛋白MUC2和MUC6。

图 9 乳腺癌。胶体(黏液)癌。肿瘤细胞巢性分布于细胞外黏液池中

图 10 乳腺癌。乳头状癌。实质性乳头状生长模式为早期筛状生长和发育良好的薄乳头叶

小管癌

乳腺小管癌是一种罕见的组织学类型，仅占所有乳腺癌的1-2%。这种类型的典型特征包括单层的上皮细胞内含低等级细胞核和顶部胞浆突出，细胞整齐地排列成的小管和腺体。

小管状组分占纯小管癌的>90%，占混合型小管癌的至少75%。这种类型的乳腺癌较少累及淋巴结和总体生存率很高。因其预后良好，患者通常只需保乳手术和局部放射治疗。

乳头状癌

乳腺的乳头状癌(见图 10)含一系列组织学亚型。常见两种类型：囊性(非侵袭性)和微乳头导管癌(侵袭性)。这种乳腺癌通常见于>60岁女性，占所有乳腺癌的大约1-2%。乳头状癌是位于乳腺中心并可表现为乳头血性溢液。它们是ER和PR强阳性。囊性乳头状癌有丝分裂活性低，病程疼痛较轻和预后较好。但侵袭性微乳头导管癌有更易进展的类似于浸润性导管癌，约70%的病例为ER-阳性。一份含1400例侵袭性癌的回顾性分析确定了83例(6%)中至少有一例侵袭性微乳头导管癌。[69]此外，这种亚型常见淋巴结转移(占70-90%)。[94]

化生性乳腺癌

化生性乳腺癌(MBC)占乳腺癌不足1%。易发于老年女性(平均年龄大于60岁)，且黑人中发病率较高。它结合了腺癌加间充质和上皮癌的特点。

组织学特点广泛，包括如下：

梭形细胞癌

癌肉瘤

导管起源的鳞状细胞癌

腺鳞癌

假肉瘤状化生性癌

基质分泌性癌

这一组多样性恶性肿瘤因其临床表现类似被标识为一类。与浸润性导管癌相比，MBC肿瘤较大、生长更快、通常不累及淋巴结、且常为ER-、PR-和HER2阴性。

乳腺佩吉特病(乳晕和乳头炎性癌变)

乳腺佩吉特病比较少见，约占所有乳腺癌的1-4%。发病高峰在60-70岁。这种腺癌位于乳头乳晕复合体的表皮层，在基底膜内由组织学特异性佩吉特细胞构成。佩吉特细胞为大而浅的上皮细胞，浓染的非典型核，单个或成团散布于角质细胞之间。。

病变主要是单侧的，不知觉地侵袭乳头乳晕复合体发展成鳞片状、裂缝的、渗出的或红斑状。常有乳头的回缩或溃疡，伴有瘙痒、刺痛、灼痛或疼痛的症状。佩吉特病中的85%可见原位或侵袭性乳腺癌。因此，所有确诊的患者均需要仔细检查乳房、乳房x线摄影及进一步的影像检查包括乳腺MRI，若乳腺x线摄影阴性。

4.7乳腺癌分期

美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer, AJCC)分期系统将患者按TNM分期系统分为四个期，基于肿瘤大小(T)，淋巴结状态(N)和远处转移(M)。(见表 4)。

表 4乳腺癌的TNM分期系统

原发肿瘤(T)

肿瘤大小定义如下：

Tx-原发肿瘤不能评估

T0-无原发肿瘤的证据

Tis - DCIS

Tis - LCIS

Tis-佩吉特病乳头无肿瘤(佩吉特病相关的一种肿瘤按肿瘤的大小分类)

T1-肿瘤最长径<2 cm

T1mic-微侵袭肿瘤最长径<2 cm

T1a-肿瘤最长径>0.1 cm但不>0.5 cm

T1b-肿瘤最长径>0.5 cm但不>1 cm

T1c-肿瘤最长径>1 cm但不>2 cm

T2-肿瘤最长径>2 cm但不>5 cm

T3-肿瘤最长径>5 cm

T4-任何大小的肿瘤，直接扩展至(a)胸壁或(b)只至皮肤，如下所述

T4a-扩展到胸壁，未穿透

T4b-水肿(包括桔皮样变)或乳房皮肤溃疡或卫星状皮肤结节，仅限于同一乳房

T4c-同时有T4a和T4b

T4d-炎症性疾病

区域淋巴结(N)

临床区域淋巴结定义如下：

NX-区域淋巴结无法评估(如以前切除)

N0-无区域淋巴结转移

N1-转移至同侧腋窝淋巴结，淋巴结可活动

N2-转移至同侧腋窝淋巴结且淋巴结固定或与周围组织相连，或临床上明显的同侧乳腺内结节但无临床明显的同侧腋窝淋巴结转移

N2a-转移至同侧腋窝淋巴结，相互之间或与相它组织粘连

N2b-转移只是临床上明显的同侧乳腺内结节并且没有临床上明显的腋窝淋巴结转移

N3-转移至同侧锁骨下或锁骨上淋巴结，伴或不伴腋窝淋巴结转移，或临床上明显的同侧内乳腺内淋巴结和腋窝淋巴结转移

N3a-转移至同侧锁骨下淋巴结

N3b-转移至同侧乳腺内淋巴结和腋窝淋巴结

N3c-转移至同侧锁骨下淋巴结

远处转移(M)

远处转移定义如下：

Mx-远处转移不能评估

M0-无远处转移

M1-远处转移

5年存活率与肿瘤分期高度相关，如下所示：

0期，99-100%

I 期，95-100%

II期，86%

III期，57%

IV期，20%

这个预后信息可以指导临床医师作治疗决定。对肿瘤进行组织学分级为目的的病理性评估并检测ER、PR、HER2的状态对于决定预后是必要的。

淋巴结评估

通过前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫(axillary lymph node dissection, ALND)来评估淋巴结转移也被认为对分期和预后有必要。

2014年美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology, ASCO)对早期乳腺癌患者的前哨淋巴结活检进行更新，建议应给下列患者提供前哨淋巴结活检 [95]：

可手术治疗和多中心病灶乳腺癌患者

拟接受乳腺切除术的DCIS患者

接受过乳腺和或腋下手术的患者

接受术前新辅助性全身治疗的患者

根据ASCO指南，不应对下列任一患者进行前哨淋巴结活检：

肿瘤体积大或局部晚期侵袭性乳腺癌(肿瘤大小T3/ T4)

炎性乳腺癌

DCIS(计划保乳手术时)

怀孕

ASCO建议进行过前哨淋巴结活检的患者需考虑进行腋窝淋巴结清扫(ALND)的如下：

没有前哨淋巴结(SLN)转移的患者不应进行ALND

大多数情况下，对于1-2个SLN有转移计划接受保乳手术和全乳放疗的患者不应进行ALND

有SLN转移并拟进行乳房切除术的患者应进行ALND

2014年，美国国家综合癌症网(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)的乳腺癌指南认为，在下列情况中淋巴结清扫术是选做的 [67]：

危害不大的肿瘤

结果对全身性辅助治疗的选择没有影响

老年患者

有合并症的患者

4.8其他检测

2014年NCCN指南推荐对早期乳腺癌(I和II期)的所有无症状患者进行下列检测：

全血细胞计数(CBC)带差分

肝功能检查(LFTs)和碱性磷酸酶

此外，III期(局部晚期或炎性乳腺癌)或有症状的患者可考虑影像学检查(如x线胸片、胸部CT、腹部和盆腔CT)。也可检测肿瘤标记物(CEA、CA15.3、CA27.29)。[67, 96]

HER2检测

虽然已经开发了几种检测HER2的方法，目前约20%的HER2检测可能不准确；因此，临床肿瘤学会(ASCO)和CAP已经建议确保HER2检测的准确性。乳腺癌标本应首先利用一个验证过的HER2免疫组化(IHC)法(如HercepTest；Dako, Glostrup, Denmark)检测蛋白表达。[97](见乳腺癌和HER2)

HER2表达的评分方法是基于细胞的膜染色情况，如下：

3+-HER2蛋白表达阳性；>30%的侵袭性肿瘤细胞膜均匀深染

2+-HER2蛋白表达不确定；细胞膜完全着色，着色不均匀或弱染，但>10%的细胞膜一周均着色或30%以下的肿瘤细胞膜均匀深染

1+-肿瘤细胞膜的着色均不完整或弱染

0-无HER2蛋白表达；无染色

乳腺癌标本的IHC结果不确定时应利用HER2基因扩增的方法(如荧光原位杂交，FISH)进行验证。更多医疗中心仅依靠FISH确定HER2状态。

一般情况下，FISH试验结果被认为比IHC更可靠，但比较贵。15%的侵袭性乳腺癌样本可见到不确定的IHC结果，仅有<3%之前被认为是HER2表达阳性的侵袭性乳腺癌样本会显示不确定的FISH结果。已在约4%的标本观察到两种检测结果不一致(IHC3+/ FISH阴性或IHC<3+/ FISH阳性)。目前，还没有数据支持不对这些病例使用曲妥珠单抗治疗。

已开发了新的HER2检测方法，包括RT-PCR和显色原位杂交(chromogenic in situ hybridization, CISH)。HER2 CISH PharmDX试剂盒(Dako Denmark A / S, Glostrup, Denmark)于2011年11月被FDA批准。HER2 FISH试验(HER2与17号染色体着丝粒[HER2/CEP17]及基因拷贝数之比)结果解释如下：

HER2扩增阳性-HER2--CEP17之比>2.2或HER2基因拷贝>6.0

HER2扩增不确定-HER2--CEP17之比为1.8-2.2或HER2基因拷贝4.0-6.0

HER2扩增阴性-HER2--CEP17之比<1.8或HER2基因拷贝<4.0

......

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